El decúbito prono en paciente con ventilación mecánica.

por PauMatalap | Ene 18, 2021 | Consejos de Salud

Últimamente, las unidades de Cuidados Intensivos (UCI) están de actualidad debido a la pandemia de COVID19. Tanto si has trabajado en una de llas como si no lo has hecho, seguro que has oído hablar de los pacientes en “decúbito prono”. ¿Por qué se está pronando a estos pacientes? ¿Qué beneficios/riesgos puede conllevar esta técnica? Vamos a verlo…

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)

Antes de hablar del decúbito prono, hablemos un poco del SDRA. Este síndrome se definió por primera vez en 1967 con un informe basado en casos que describía la presentación clínica en adultos y niños gravemente enfermos de hipoxemia aguda, edema pulmonar no cardiogénico, reducción de la distensibilidad pulmonar (aumento de la rigidez pulmonar), aumento del trabajo respiratorio y necesidad de ventilación con presión positiva en asociación con varios trastornos clínicos como traumatismos, neumonía, sepsis y aspiración. En 1992, una conferencia de consenso America-Europa estableció los criterios diagnósticos específicos para el síndrome; estos criterios se actualizaron en 2012 en la denominada definición de Berlín del SDRA en adultos.

Dependiendo del nivel de oxigenación, se pueden añadir descriptores “leve”, “moderado” y “grave” al diagnóstico del SDRA. El diagnóstico del SDRA depende únicamente de criterios clínicos porque no es práctico obtener mediciones directas de la lesión pulmonar mediante muestras patológicas de tejido pulmonar en la mayoría de los pacientes.(1)

Definición de Berlín

En la definición de Berlín de 2012 se acordó que se puede considerar SDRA si ocurre un fallo respiratorio dentro de la semana de un suceso conocido o nuevo y/o empeoramiento de los síntomas respiratorios.

• Origen: Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por la función cardíaca o por la sobrecarga de volumen
  (necesitan un criterio objetivo como la ecocardiografía para excluir el edema hidrostático si no existe ningún factor de riesgo)
• Imágenes: opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en el TAC no explicadas completamente por la efusión, colapso o nódulos
• Oxigenación: inicio agudo de hipoxemia definida como PaO2/FiO2 <300mmHg con una PEEP de al menos 5cmH2O
• PaO2/FiO2 de 201-300mmHg es un ARDS leve
• PaO2/FiO2 de 101-200mmHg es un ARDS moderado
• PaO2/FiO2 ≤100mmHg es un severo SDRA

En 2016, se propuso una modificación a la definición de Berlín con la finalidad de facilitar el diagnóstico a pacientes que no estaban sometidos a ventilación mecánica o en los que no se disponía de avanzados métodos de diagnóstico. Esta modificación se llamó la modificación Kigali.

Modificación Kigali

El inicio y el origen se mantienen igual que en la definición de Berlín.

• Imágenes: Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la ecografía que no se pueden explicar explicado por otra causa.
• Oxigenación: SpO2/FiO2 <315; en pacientes sin PEEP.

Bien, pues ahora que ya sabemos un poco más acerca del SDRA, no hace falta decir que los casos graves de COVID-19, los pacientes desarrollan este síndrome.

El SDRA de COVID-19 parece tener peores resultados que el SDRA por otras causas. La mortalidad en la UCI y en el hospital por SDRA típico es del 35,3% (IC del 95%, 33,3-37,2%) y del 40,0% (IC del 95%, 38,1-42,1%), respectivamente. En el caso del SDRA de COVID-19, la mortalidad osciló entre el 26% y el 61,5% si existió ingreso en una UCI, y en los pacientes que recibieron ventilación mecánica, la mortalidad puede oscilar entre el 65,7% y el 94%.

Entre los factores de riesgo de los malos resultados figuran la edad avanzada; la presencia de comorbilidades como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus; la disminución del recuento de linfocitos; las lesiones renales y el aumento de los niveles de dímeros D. La muerte por SDRA de COVID-19 se debe a la insuficiencia respiratoria (53%), la insuficiencia respiratoria combinada con la insuficiencia cardíaca (33%), el daño miocárdico y la insuficiencia circulatoria (7%), o la muerte por causa desconocida. (2)

El decúbito prono en el SDRA.

Durante las dos últimas décadas, los ensayos controlados aleatorios han demostrado sistemáticamente que la oxigenación puede mejorar significativamente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) cuando se les ventila en decúbito prono. Los primeros ensayos de ventilación en posición prona no demostraron ningún impacto en la mortalidad, aunque estos ensayos se llevaron a cabo en una época anterior a la ventilación protectora de los pulmones (bajos volúmenes tidales), a menudo tenían pacientes pronados durante períodos cortos e incluían a pacientes con SDRA leve. A medida que el diseño de los ensayos evolucionó para incluir las prácticas de ventilación moderna junto con los pacientes con SDRA más grave, surgieron pruebas de que la aplicación temprana del decúbito prono prolongado puede reducir significativamente la mortalidad en comparación con la ventilación supina convencional.(3)

Esta postura se ha visto respaldada por un reciente metaanálisis que concluye que la ventilación mecánica en decúbito prono reduce significativamente la mortalidad en pacientes con SDRA moderado a grave cuando se utiliza de forma temprana y durante más de 16 horas al día en pacientes que reciben ventilación protectora del pulmón. Además, una revisión sistemática Cochrane publicada en 2015 recomienda que el decúbito prono durante 16 o más horas al día se considere activamente en los pacientes con hipoxemia grave dentro de las 48 horas de la ventilación mecánica.(4)

Efectos fisiológico del decúbito prono.(5)

Efectos en la ventilación

Debemos tener en cuenta que al ventilar a un paciente con presión positiva en decúbito supino, el aire no se va a distribuir de forma homogénea en los pulmones, sino que se va a distribuir en aquellos lugares en los que encuentre menos resistencia para hacerlo. esto va a dar lugar a zonas con mayor ventilación y otras con alveolos prácticamente colapsados. Al pronar al paciente existe una redistribución de la ventilación pulmonar. Éste es el principal mecanismo que explica los efectos beneficiosos del decúbito prono en la oxigenación. Veamos los diferentes factores que contribuyen a todo ello.

Disminución del gradiente gravitacional de presión pleural.

Tanto en los pacientes sanos como en los ventilados en decúbito supino, existe un gradiente gravitacional que aumenta en el SDRA. Este gradiente va a producir un colapso de los alveolos en las zonas dorsales. En decúbito prono, se va a disminuir este gradiente con lo que vamos a conseguir una mayor ventilación de estas áreas dorsales.

Cambios en la motilidad del diafragma.

En los pacientes ventilados en decúbito supino bajo los efectos de relajantes musculares, el diafragma sufre un desplazamiento cefálico, con lo que existe un menor desplazamiento en la inspiración de las zonas dependientes del diafragma (zonas dorsales) con lo que va a ser más probable que aparezcan atelectasias en estas zonas. En DP la excursión diafragmática se produce principalmente en las regiones más dorsales, favoreciendo la ventilación de estas zonas y contribuyendo a mejorar las relaciones ventilación /perfusión (V/Q).

Efecto del peso del corazón.

En los pacientes en decúbito supino, el peso del corazón descansa sobre el pulmón, mientras que en decúbito prono lo hace sobre el esternón. Por si esto fuera poco, los pacientes con SDRA presentan un peso y un tamaño cardíaco superior debido al aumento del edema de las paredes cardíacas, a una dilatación del ventrículo derecho por la hipertensión pulmonar y/o al estado hiperdinámico.

Efecto en el drenaje de secreciones respiratorias.

Se ha descrito un aumento del drenaje de las secreciones respiratorias por gravedad en posición de decúbito prono. sin embargo hay estudios que demuestran que no hay correlación entre la cantidad de secreciones aspiradas en decúbito prono y la mejoría de la oxigenación en pacientes con poca o moderada cantidad de secreciones.

Efectos en la perfusión pulmonar.

Las zonas dorsales de ambos pulmones están mejor perfundidas tanto en decúbito supino como en decúbito prono. Por lo tanto, es lógico pensar que si al pronar al paciente se ventilan mejor las zonas dorsales (mejor perfundidas) va a existir una mejoría en la oxigenación del paciente.

Efectos en la mecánica respiratoria.

En conectados a ventilación mecánica en decúbito prono, parece ser que existe un aumento de reclutamiento alveolar debido a la PEEP mayor que el que ocurre en decúbito supino.

Indicaciones y contraindicaciones del decúbito prono en pacientes con ventilación mecánica.

Indicaciones.

• SDRA moderado a severo con una relación PaO2:FiO2 < 150 mmHg y FiO2 ≥ 0.6
• Al inicio de la aparición de la enfermedad (preferiblemente < 48 horas) después de 12 a 24 horas de tratamiento con ventilación mecánica.
• Los mejores resultados se logran usando volúmenes tidales de 6ml/kg de peso corporal ideal y considerando el uso de relajantes neuromusculares si hay evidencia de asincronía del ventilador.

Contraindicaciones.

Absolutas

• Inestabilidad espinal.
• Tórax abierto después de una cirugía cardíaca o traumatológica.
• <24horas desde una cirugía cardíaca.
• Canulación para ECMO.

Relativas

• Graves fracturas faciales.
• Traumatismo múltiple.
• Lesiones en la cabeza, aumento de la presión intracraneal.
• Convulsiones frecuentes.
• Aumento de la presión intraocular.
• Traqueostomía reciente (<24h).
• Inestabilidad hemodinámica a pesar de drogas vasoactivas y líquidos.
• Historia de intolerancia al decúbito prono.
• Obesidad mórbida.
• Embarazo en el 2º-3º trimestre.

Realización de la técnica.

Aquí podría escribir un parrafazo sobre como se debe realizar esta técnica, pero como suelen decir, una imagen vale más que mil palabras, así que te dejo este vídeo donde podrás ver a la perfección la ejecución de dicha maniobra.

Esta maniobra debe ser realizada por al menos 5 profesionales y como habrás podido observar no está exenta de riesgo. Es muy fácil que un catéter se arranque, que se extube accidentalmente el paciente, etc.

Para evitar problemas es importante ensayar bien esta maniobra y estar preparados ante los posible eventos adversos que puedan aparecer. Nos puede ser de gran ayuda el disponer de un check-list a la hora de saber los pasos a seguir por cada uno de los profesionales que se van a ver involucrados.

Una vez que el paciente está en decúbito prono, es importante tener en cuenta las zonas de apoyo para evitar posibles lesiones por presión e ir rotando la cabeza y los brazos (posición de nadador) para evitar edemas faciales. También es recomendable el proteger los ojos para evitar abrasiones corneales.

Bibliografía

• 1. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. diciembre de 2019;5(1):18.
• 2. Gibson PG, Qin L, Puah SH. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Aust. 2020/06/22 ed. julio de 2020;213(2):54-56.e1.
• 3. Bamfor P, Denmade C. Guidance For Prone Position in Adult Critical Care [Internet]. Intensive Care Society; 2019. Disponible en: https://ics.ac.uk/ICS/ICS/Pdfs/Prone_Position_Guidance_in_Adult_Critical_Care.aspx
• 4. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 13;2015(11):CD008095. doi: 10.1002/14651858.CD008095.pub2. PMID: 26561745; PMCID: PMC6464920.
• 5. Rialp cervera G. Efectos del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Medicina Intensiva. enero de 2003;27(7):481-7.