¿Alguna vez te ha tocado extraer los famosos “niveles plasmáticos de fármacos? ¿Sabes qué tubos debes extraer? ¿Cuánto tiempo debe pasar antes o después de la administración? ¿Por qué y para qué se utilizan? Nos lo explica Chelo Jordán en el post  de hoy.

Hoy nos visita en el blog, Chelo Jordán (@XeloJordan ), la farmaceútica de cabecera de este blog que ya nos trajo otras entradas, con una gran aceptación, como:

1.   Stabilis. Un recurso indispensable.  En la que nos enseñó una web indispensable a la hora de consultar interacciones entre medicamentos.
2. ¿Puedo machacar esta pastilla?. En la que nos mostró qué pastillas podíamos triturar y cuales no.

Hoy Chelo nos trae un post sobre niveles plasmáticos de fármacos. Y es que en la vida de cualquier enfermera hay un episodio relacionado con los famosos “niveles”. No sabemos muy bien ni que tubos debemos extraer ni cuanto tiempo debe pasar entre la administración del fármaco y la extracción de la muestra. Vaya desde aquí mi agradecimiento a Chelo por compartir con nosotros toda su información.

¿Qué es la farmacocinética?

La farmacocinética es el estudio de los procesos que el fármaco sufre en el organismo. El objetivo de realizar estudios farmacocinéticos es optimizar la farmacoterapia. La farmacocinética se basa en el supuesto de que las concentraciones de los fármacos en los fluidos fisiológicos son proporcionales a las concentraciones en su lugar de acción. Por tanto muestreando los fluidos biológicos que son más accesibles, como la sangre, podemos saber si la concentración del fármaco en la biofase es la adecuada.

¿Qué se entiende como concentración “adecuada” o cómo se establecen estos valores?

Para explicar esto tenemos que introducir un par de conceptos. El primero es el margen o intervalo terapéutico, que define el intervalo de concentraciones plasmáticas que presenta una elevada probabilidad de conseguir la máxima eficacia terapéutica con la mínima toxicidad asociada, en la mayoría de pacientes tratados. Este margen se establece entre la concentración mínima eficaz y la concentración máxima tolerada, ambos conceptos, bastante gráficos y no los definiremos por no extendernos. Simplemente decir que estos límites se establecen mediante el estudio de la cinética poblacional. Es decir se calcula en una población determinada qué nivel es efectivo/tóxico en un porcentaje de la población y con estos datos se establecen los límites de efectividad/seguridad.

En los fármacos de nuevo desarrollo estos estudios se realizan dentro de los ensayos clínicos de fase I y sirven para determinar la dosis a ensayar en los fase II. Pero volviendo a nuestro día a día, los fármacos que se suelen monitorizar más habitualmente son aquellos cuyo margen terapéutico es estrecho o cuyos efectos tóxicos pueden dejar secuelas importantes.

A todos os sonará que se monitorizan regularmente fármacos inmunosupresores, antibióticos aminoglucósidos y glucopéptidos, el metotrexato, de una manera más puntual los antiepilépticos, la digoxina, el paracetamol en caso de intoxicación o de manera más reciente fármacos biológicos para enfermedades autoinmunes como el infliximab en artritis reumatoide.

Los fármacos que se suelen monitorizar más habitualmente son aquellos cuyo margen terapéutico es estrecho o cuyos efectos tóxicos pueden dejar secuelas importantes Clic para tuitear

¿Cómo se realiza la monitorización farmacocinética?

Mediante los llamados parámetros farmacocinéticos que son unos conceptos que, si bien son teóricos, permiten modelar matemáticamente los procesos que ocurren en nuestro organismo. Son unos cuantos pero básicamente a nivel práctico nos interesan los siguientes :

• El área bajo la curva ( cuyas siglas más utilizadas son las inglesas AUC ), la ventaja es que es el más completo ya que define perfectamente la exposición al fármaco, como inconveniente principal, para su cálculo se necesitan obtener entre 6-10 muestras o incluso hasta 20, dependiendo de las características del fármaco.
• La Cmin, es la concentración mínima que se alcanza antes de la administración de la siguiente dosis, no describe tan bien la exposición como el AUC pero la ventaja es que con una sola muestra podemos realizar la monitorización farmacoterapéutica. El nivel valle o Cmin se obtiene previo a la administración de la siguiente dosis ( habitualmente entre 5 y 30 minutos antes).
• Concentración pico o Cmax, el tiempo de muestreo en este caso dependerá del fármaco que se esté analizando.

El nivel valle o Cmin de un fármacose obtiene previo a la administración de la siguiente dosis ( habitualmente entre 5 y 30 minutos antes) Clic para tuitear

Concentración plasmática

Fármacos que más se monitorizan habitualmente

Existen libros, manuales y asignaturas enteras en facultades sobre este tema así que intentaremos hacer un resumen poco tóxico y efectivo de los fármacos que más se monitorizan.

Antibioticos aminoglucósidos y glucopéptidos: Amikacina y vancomicina: Se monotorizan principalmente por la nefrotoxicidad que se da en un porcentaje no despreciable de pacientes (10-20%) y ototoxicidad que puede llegar a ser irreversible. Se determina en plasma. En pacientes adultos se recomienda extraer la muestra en tubo de ensayo con tapón amarillo o color teja , unos 2 mL son suficientes. En neonatos habitualmente se dispone de un volumen menor y se recoge en tubos más pequeños como el microtainer®, es deseable disponer de al menos 0,5 mL. En el caso de amikacina es obligatorio muestrear también el nivel pico, que se obtiene 30 minutos después de haber acabado de administrar la perfusión de 30 minutos. En el caso de antibióticos , el tipo de infección o las características del paciente pueden hacer que el intervalo deseado a alcanzar varíe.

Inmunosupresores : Estos se determinan en sangre total, ya que se unen en un alto porcentaje a las células sanguíneas. La monitorización es más estrecha los primeros días posttrasplante hasta que los niveles se estabilizan y se espacia realizándose como parte del seguimiento en consulta externa.

Anticalcineurínicos: Ciclosporina y tacrólimus: Además de la obvia inmunosupresión y por tanto infecciones asociadas también producen nefrotoxicidad y otras reacciones adversas más particulares como la hipertricosis o la hiperplasia gingival.

Inhibidores de la m-TOR: Sirolimus y everolimus

Paracetamol: La intoxicación por paracetamol se suele dar en dos ocasiones, por un error de dosificación o descuido en paciente pediátrico o, en intentos de autolisis en pacientes adultos. Se determina en plasma ( tubo amarillo o teja). Es importante saber cuando se produjo la última ingesta de paracetamol ya que este dato junto con el nivel nos permitirá mediante el nomograma de Rumack-Mathew determinar el rescate adecuado con N-acetil cisteína.

La intoxicación por paracetamol se suele dar en dos ocasiones, por un error de dosificación o descuido en paciente pediátrico o, en intentos de autolisis en pacientes adultos Clic para tuitear

Digoxina: Lo más habitual es que se determine en pacientes ancianos que sufren intoxicación tras un error en las tomas o un aumento de los niveles en sangre tras un cuadro de deshidratación, diarreas, etc. Dependiendo de la gravedad de la intoxicación se procederán a realizar diferentes protocolos de actuación.

Antiepilépticos: Además de su estrecho margen terapéutico, los antiepilépticos clásicos son responsables y sufren diversos tipos de interacción farmacocinética por lo que también son fármacos que se monitorizan habitualmente. Su determinación se realiza en plasma.

Con estos últimos hemos introducido otra utilidad de la monitorización farmacoterapéutica. En caso de que se sospeche de una posible interacción farmacocinética, el hecho de que el fármaco se pueda determinar en sangre, nos va a ser muy útil de cara a confirmarla.

Un apunte en pacientes que lleven el fármaco en perfusión continua. Se recomienda tomar la muestra de sangre del brazo contrario para evitar la contaminación de la muestra con el propio fármaco que está pasando por la vía.

Este apunte también es aplicable a la extracción de la analítica en pacientes con nutrición parenteral 😉

¿Sabes cuanto tiempo debe pasar desde la administración hasta la determinación de los niveles de un fármaco? Clic para tuitear

Habitualmente la muestra se analiza en los servicios de Análisis Clínicos o Farmacia Hospitalaria pero la interpretación del nivel y futuras recomendaciones las suele realizar el farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria o el médico Farmacólogo del centro.

Es muy importante en primer lugar, antes de proceder a realizar una recomendación de dosis, plantearse si el nivel obtenido cuadra con el histórico. En caso de detectarse un nivel fuera de lo esperado, el primer paso es comunicarse con enfermería de planta/unidad de críticos para cerciorarse que el nivel se ha obtenido de manera correcta: paciente correcto, hora correcta de extracción, que no se ha extraído de una vía contaminada por el fármaco. En caso de que todo cuadre se procederá a recomendar la suspensión/cambio de dosis del fármaco que proceda y recomendación de cuando extraer el siguiente control. Es importante conocer las rutinas/protocolos de la unidad para interferir lo mínimo en la carga de trabajo de la unidad y las necesidades/confort del paciente. Vale la pena darse un paseíllo para conocer a tus pacientes-clientes (como los llamaba una enfermera amiga mía) o por lo menos una vez al año, que no hace daño, a conocer las caras y los nombres de esos compañeros con los que trabajas habitualmente a través del frío teléfono.

Gracias por estar ahí en este caso realizando extacciones certeras para que podamos hacer recomendaciones de monitorización farmacocinética con seguridad Clic para tuitear

En resumen seguimos condenados a entendernos porque si una pieza falla, el resultado pierde todo el sentido. A veces podemos parecer un poco pesados/pejigueros, pero es por seguridad. Gracias por estar ahí en este caso realizando extacciones certeras para que podamos hacer recomendaciones de monitorización farmacocinética con seguridad.

Como siempre la idea de esta entrada nació con una de las fotos que publica Pau en RRSS, pero también creció a raíz de preparar una clase de cinética conjuntamente con mi compañera Carme Muñoz, es genial tener la oportunidad de rodearse de gente que suma.