En esta profesión, la Enfermería, nunca dejas de aprender. El día que lo haces, estás muerto. Por otro lado, y aunque parezca mentira, nunca dejas de volver a ser un novato, y esta vez me ha tocado a mí…
Seguro que te suena la siguiente situación: empiezas en un servicio en el que nunca has trabajado, con gentes que no conocías y con formas de trabajar muy diferentes a las que estabas acostumbrada a seguir. Desgraciadamente, el tema de las bolsas de trabajo de Enfermería y el de las especialidades, es para dar de comer a parte. Son incontables las consultas de profesionales con la carrera recién terminada que no saben qué hacer con su vida profesional.
¿De qué te sirve cursar un Máster en Paciente crítico si al mes siguiente te van a llamar a trabajar en un centro de salud? ¿De qué sirve hacer la especialidad de Enfermería Comunitaria si después siguen llamando a enfermeras generalistas para trabajar en ese ámbito? Estas y otras muchas preguntas son las que día a día se plantea la gente que ha terminado la carrera recientemente.
Bueno, dejo a parte las reflexiones de «enfermera-abuelo-cebolleta» que me voy por las ramas. A lo que íbamos, esta semana, después de 11 años trabajando en Cuidados Intensivos, me ha tocado a mí ser «el novato», con el plus añadido de venir de otro sitio y con un cargo intermedio.
Como dice el amigo Serafín: «La historia y sueños de Paqui, son los mismos que el de muchos compañeros de profesión. Enfermeras apasionadas que se dedican o quieren dedicarse a la gestión. Pero para ellos y ellas no es nada fácil. Da igual si eres una buena enfermera clínica, investigadora, docente… En el momento que das el salto a la gestión “te crujen por todos los lados”.
Después de 11 años en el mismo servicio, llega un momento en el que, queriendo o sin querer, te acomodas. Ir a trabajar, se convierte en una rutina. Sí, en ocasiones emocionante, con sus más y sus menos, pero no deja de ser una rutina. Puedes seguir formándote y aprendiendo pero siempre vas a tener el handicap de trabajar en el mismo sitio. Al igual que viajar, trabajar en otros sitio hace abrir tu mente, ver otras realidades, aprender nuevas técnicas y conocer gente. Así que cuando de repente te surge la oportunidad de trabajar en otro servicio similar al tuyo pero de un hospital grande ¿Qué haces? Pues, tirarte de cabeza.
La idea de escribir este post surgió a raíz del tuit de@josepmavazquez.
Podrías hacer un diario del primer mes de un enfermero no novato empezando en un sitio nuevo. Creo que saldrían cosas divertidas y otras muchas muy interesantes. Si necesitas ayuda….
Si bien no pretendo pegarte «la parva» con un diario, sí me gustaría tratar de visibilizar esta situación por la que tantas enfermeras pasan a lo largo de sus carreras profesionales.
No es fácil empezar a trabajar en un servicio nuevo…
No es fácil, de repente sentir que no controlas las situación. No sabes dónde están las cosas, cómo funciona la unidad, cómo se cargan las perfusiones o cómo son los turnos…
No es fácil trabajar a casi 100 kms de distancia cuando antes vivías a 2 kms de tu hospital…
No es fácil conocer tantas personas nuevas, aprender sus nombre y darte a conocer…
No es fácil trabajar en un servicio grande que atiende a un número elevado de pacientes…
Tratas de devorar todos los libros de gestión, liderazgo y trabajo en equipo que caen en tus manos. Buscas posts de referentes en gestión sanitaria y tratas de empaparte de ellos (como lo hacía la pobre Paqui). Te sientes muy arropado por tus superiores que confían en ti y en tu trabajo, pero así y todo… no es fácil. Pero como todo en esta vida, lo que realmente merece la pena es aquello que nos cuesta un esfuerzo, por lo que tenemos que sudar para conseguirlo.
Nadie dijo que fuera fácil, pero seguro que merece la pena. Así que no queda otra que ponernos el traje de «novato», respirar hondo y…AL LÍO!!!!
Hoy, nos visita de nuevo Jesús del Río (@chuchencio), enfermero de la REA Cardíaca del Hospital Clínico Universitario de Valladolid. En esta ocasión, viene para descubrirnos el ECMO, un «aparatejo» al que pocas veces te vas a enfrentar pero que acongoja al más pintado. Desde aquí mi mas sincero agradecimiento por la «currada» que se ha metido en la realización de este post, que más bien parece un TFG por la cantidad de información que aporta y que seguro será de gran ayuda a muchos profesionales. Gracias Chuchi.
Cómo siempre decimos en este blog «La mejor manera de perder el miedo a cualquier aparato tecnológico es conociéndolo», así que veamos que nos cuenta Jesús sobre el ECMO y los cuidados de Enfermería al paciente portador.
¿Qué es el ECMO?
ECMOes un sistema de asistencia mecánica capaz de proporcionar soporte cardíaco y pulmonar, durante un período de días o semanas, en pacientes con insuficiencia cardíaca o respiratoria y refractaria al tratamiento convencional.
Esta terapia puede ser utilizada como puente a la recuperación del órgano afectado, o como mantenimiento de la estabilidad hemodinámica del paciente hasta el trasplante o la implantación de otra asistencia a largo plazo.
Terapias que se pueden realizar con el ECMO
Hay dos tipos de terapias ECMO; ambas proporcionan soporte respiratorio, pero sólo la ECMO VA suministra soporte hemodinámico.
Asistencia veno-arterial (V-A ECMO), utilizada en caso de fracaso cardiaco o cardiorrespiratorio.
Asistencia veno-venosa (V-V ECMO), utilizada cuando el paciente precise únicamente asistencia respiratoria, en casos de fracaso respiratorio aislado recuperable.
Esquema de asistencia de ECMO veno-venosa y veno-arterial (Imagen de la compañía MAQUET)
Componentes del sistema
El circuito ECMO se compone de una serie de cánulas y líneas que conectan entre sí y con el paciente, una bomba centrífuga y un oxigenador de membrana, ocupados del bombeo y oxigenación de la sangre del enfermo.
Las cánulas (arterial y venosa). La venosa (de entrada o drenaje), recoge la sangre del paciente y hace que circule hacia la bomba. Lo ideal es su inserción en vena yugular o femoral, quedando su extremo situado en aurícula derecha. La arterial (de salida o retorno), es la que retorna al paciente la sangre una vez oxigenada. Se inserta en arteria femoral y permite llevar la sangre en dirección a las cavidades cardiacas.
Las líneas también dos: venosa, a través de la cual la sangre del paciente circula hacia la bomba; arterial, a través de la cual la sangre vuelve, ya oxigenada, a la cánula de retorno, que estará insertada en una arteria o una vena según el tipo de asistencia.
La bomba centrífuga proporciona la energía necesaria para impulsar la sangre a través del circuito generando presiones negativas en la línea y cánula venosas.
Cada modelo funciona con su consola, que se encarga del control hemodinámico del sistema, proporcionando la fuerza electromotriz a la bomba centrífuga y regulando su potencia (revoluciones/minuto), además de registrar los datos hemodinámicos captados por los sensores de flujo y presión colocados en el circuito.
El Oxigenador de membrana intercambia el CO2 de la sangre por O2, a través de un mecanismo de difusión.
Requiere también un sistema de suministro de gases clínicos.
Por último el sistema incorpora un intercambiador de calor, que calienta la sangre a su paso por el oxigenador para evitar la hipotermia.
Componentes del sistema ECMO (Foto cedida por Jesús Rios)
Cuidados de Enfermería al paciente adulto portador de ECMO
Se pueden diferenciar los cuidados de enfermería según la fase del tratamiento en que se encuentre el paciente en:
Los cuidados preimplantación se centran en la preparación del paciente y del material necesario para llevar a cabo el procedimiento, así como en informar adecuadamente al paciente y a la familia de la técnica a realizar y de los posibles riesgos, y verificar que el consentimiento informado está correctamente cumplimentado y firmado.
Posteriormente durante la canulación, los cuidados se centran en la correcta monitorización hemodinámica y respiratoria del paciente, así como en la administración de la medicación necesaria
Higiene: cuidado de los ojos e higiene bucal según protocolo, con vigilancia de aparición de nuevos sangrados o hematomas.
Reducir manipulaciones que supongan un riesgo de sangrado (higiene bucal, aspiración de secreciones,…).
Valorar presencia de sangrado en residuo gástrico, deposiciones.
Movilizaciones: EN BLOQUE, con giro preferente sobre el lado canulado. Vigilancia estrecha de las cánulas durante el giro.
Monitorizar pulsioximetría en el miembro más distal a la zona de retorno.
Neuromonitorización:
Control y registro BIS / TS horario.
Control y registro pupilar al menos 2 veces / turno.
Control analítico.
Cura de herida / puntos de canulación: c/24h con clorhexidina alcohólica. Utilizar apósitos de espuma para evitar los decúbitos por las cánulas.
Mantener elevado el miembro canulado.
Apoyo psicológico y emocional al paciente y familiares.
Reforzar fisioterapia respiratoria y motora.
Aplicar resto de protocolos del cuidado del paciente crítico de la unidad (Bacteriemia Zero, Nemonía Zero, nutrición enteral, SNG, S.Vesical, ingreso del paciente, úlceras por decúbito,…).
Cuidados post-mortem: retirada del sistema a cargo de perfusionista o C. Cardiaca.
La enfermera juega un papel fundamental en los cuidados del paciente con ECMO
Dada su inestabilidad, los pacientes con ECMO deben ser sometidos a monitorización hemodinámica(catéter Swan Ganz).
Los parámetros hemodinámicos básicos a registrar son:
la frecuencia cardiaca (FC).
la presión arterial (PA) sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM) y la presión venosa central (PVC).
Además se registrarán el gasto cardiaco (GC), el índice cardiaco (IC), la presión arterial pulmonar (PAP), la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP), los índices de resistencia vascular sistémica (IRVS) y vascular pulmonar (IRVP) y la saturación venosa de oxígeno (SvO2).
En cuanto al manejo respiratorio, estos pacientes dependen inicialmente de ventilación mecánica. Valoramos la frecuencia respiratoria (FR), la SvO2 mediante pulsioximetría, los ruidos respiratorios a través de la auscultación respiratoria y el color, aspecto, localización y consistencia de las secreciones del paciente.
La valoración neurológica es importante en estos pacientes debido al gran riesgo de complicaciones de origen isquémico, embólico o hemorrágico.
Hay gran complejidad de esta valoración por el estado generalmente sedo-anelgesiado y/o relajado.
Esta valoración tiene que ser continua y periódica.
Siempre que la situación hemodinámica del paciente lo permita, se realice una ventana de sedación diaria. Se recogerán los datos sobre el tamaño y la reactividad pupilar, así como la reacción a estímulos.
Incluir también en el control neurológico la valoración del dolor;
La estancia de los pacientes sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial.
Otro aspecto es la anticoagulación. Control de las zonas de canulación y puntos de inserción de vías para poder detectar los signos de sangrado y colocar apósitos compresivos en caso necesario. Se controlarán y documentarán también los sangrados en herida quirúrgica y la salida hemática por drenajes o sondas.
Atención a la termorregulación, existe alto riesgo de hipotermia. El objetivo es mantener al paciente en normotermia, y esto es posible gracias al intercambiador de calor del oxigenador.
En cuanto a las características nutricionales, el paciente crítico tiene un
hipermetabolismo y un catabolismo acelerados, que conllevan un aumento de la respuesta inflamatoria, dando lugar a una rápida malnutrición. Dicho soporte debe iniciarse de forma precoz.
Por lo que respecta a la eliminación, estos pacientes son portadores de sonda vesical. Los cuidados de mantenimiento de la sonda y la medición de la diuresis horaria es labor de las enfermeras. Se valorarán también las deposiciones (frecuencia y características), así como la existencia de vómitos o sudoración excesiva.
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Cuidado de la piel, higiene y movilización
El paciente permanece encamado e inmovilizado durante varios días, por lo que, además de tener posibles problemas de perfusión distal en las extremidades inferiores (EEII), está expuesto al desarrollo de úlceras por presión (UPP). Además en estos pacientes se hará especial hincapié en las zonas de contacto con las cánulas, así como en zonas edematizadas, Es necesario disponer de colchones antiescaras, proteger con apósitos hidrocoloides las zonas de riesgo, e hidratar cuidadosamente la piel del paciente una vez por turno.
Importante prestar atención a las mucosas orales,tienen aumentada la respuesta inflamatoria y esto les confiere cierto grado de inmunosupresión y tendencia a la mucositis.
No solo es importante que las enfermeras lleven a cabo los cuidados higiénicos y la hidratación, sino que se deben extremar las precauciones en su realización para evitar una posible decanulación accidental.
La higiene corporal cada 24 horas y según el estado hemodinámico del paciente, evitando al máximo la rotación, vigilar las cánulas. Se volverá a dejar al paciente en posición de decúbito supino, con la cabeza ligeramente elevada y siempre manteniendo el ángulo fisiológico de las articulaciones, evitando su hiperextensión
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Todos los pacientes portadores de asistencias circulatorias mecánicas tienen, por otro lado, un alto riesgo de infección. Deberán mantenerse estrictas medidas de asepsia y tomarse precauciones universales. Cabe destacar la importancia en este aspecto de los proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero.
Además es muy importante atender las necesidades psicológicas y sociales del paciente y de sus familiares.
Se ha de tener en cuenta que la familia del paciente portador de un dispositivo de ECMO está pasando por un momento muy difícil.
Es fundamental preparar a los familiares, informándoles y tratando de que entiendan claramente la situación. Es importante que durante el tiempo que el paciente esté conectado al dispositivo se mantenga una relación terapéutica entre el equipo sanitario y la familia de éste, basada en la confianza mutua y en una comunicación fluida entre ambos.
La información se proporcionará honestamente y mostrando empatía con la familia, pero sin dar en ningún momento falsas esperanzas. Se dejarán claros los beneficios que tiene la terapia, pero también los riesgos que conlleva para el paciente, empleando un lenguaje sencillo para asegurar la comprensión del mensaje por parte de todos los oyentes.
En esta parte de los cuidados que atañe al apoyo psicológico, la función de las enfermeras es fundamental. Es por tanto su función estar pendientes y detectar las necesidades de la familia, mostrando siempre una actitud abierta que permita a ésta manifestar sus dudas y temores, e intentando resolverlos en la medida de los posible.
Complicaciones relacionadas con ECMO
Complicaciones del paciente
1) Complicaciones hemodinámicas:
Hipotensión arterial, como consecuencia de:
a) Precargas bajas.
b) Flujo del ECMO bajo.
c) Arritmias
d) Resistencias vasculares bajas
Hipertensión arterial
Suele estar relacionado con bajos niveles de sedación. Vigilar signos de agitación y reactividad del paciente. Vigilar datos del BIS.
Hipoperfusión tisular.
* Por flujo insuficiente, en acidosis
* Por aumento del consumo de oxígeno, con oliguria
* Por anemia, en insuficiencia hepática
2) Complicaciones en la oxigenación / ventilación.
Hipoxia
* Por disfunción del oxigenador.
* Por agravamiento de la lesión pulmonar.
Hipercapnia
* Escaso flujo del caudalímetro del ECMO.
* Fallo del caudalímetro del ECMO.
* Fallo en las tomas de gases.
* Ventilación insuficiente del paciente.
Hiperventilación
* Flujo de gas ECMO elevado.
* Ventilación excesiva del paciente.
3) Complicaciones hemorrágicas.
Son las más frecuentes en los pacientes sometidos a la terapia ECMO. A tener en cuenta:
Estricto control y pauta adecuada de anticoagulación.
Analíticas seriadas según criterio médico.
Compresión o incluso revisión quirúrgica en los sangrados producidos en los puntos de canulación.
4) Complicaciones infecciosas.
LOCALES: curas locales, valorar sistema VAC.
SISTÉMICAS: cultivos y marcadores de infección.
5) Hipotermia.
Uso de calentadores del circuito y otras medidas físicas para Tª>35ºC.
6) Complicaciones hematológicas.
Trombopenia asociada a la heparina.
Hemólisis.
7) Complicaciones renales.
Se manifiesta con oliguria / anuria en las primeras 24 – 48 horas.
8) Complicaciones neurológicas.
* Infarto cerebral
* Hemorragia intracraneal.
* Embolismo aéreo.
* Convulsiones.
* Polineuropatía del enfermo crítico.
9) Complicaciones vasculares.
9.1 Isquemia. Obstrucción al flujo arterial en miembro canulado por el ECMO y/o BCPAo, además de uso de fármacos vasoconstrictores.
* Vigilar pulsos distales.
* Vigilar temperatura y coloración.
* Constatar presencia o no de cánula de reperfusión y permeabilidad de la misma.
* Comparar con miembro contralateral.
9.2 Edema/tumefacción. De posible aparición en miembro canulado por compromiso en el retorno venoso.
* Vigilar la aparición de edemas. Si edema del macizo facial o cuello: elevar cabecera de la cama, y solicitar eco-doppler del cuello.
* Mantener el miembro elevado.
* Vigilar aparición de síndrome compartimental.
Complicaciones del sistema
1) Disfunción de la bomba
Manifestado por: _ Disminución del rendimiento; _ Ruido anómalo; _ Fugas y
_ Coágulos.
2) Disfunción del oxigenador.
Manifestado por: _ Empeoramiento de parámetros gasométricos; _ Presencia de trombos / humedad; _ Aumento de presiones y _ Hemólisis.
3) Disfunción del mezclador de gases.
Manifestado por: _ Pitido del mezclador y _ Alteraciones gasométricas.
Comprobar suministro de gases y conexión a las tomas de pared.
4) Decanulación accidental y/o ruptura de las tubuladuras.
Medidas a realizar: _ Parar la bomba; _ Clampar las cánulas lo más cerca posible al paciente; _ Compresión del vaso; _ Ajustar fármacos vasoactivos y respirador y _ Recanulación por Cirugía Cardiaca, o cambio del sistema.
5) Disfunción de la consola.
Cambio a modo manual Emergency Drive.
6) Variaciones en el flujo de la bomba.
Valorar la existencia de fallo en el retorno venoso.
Vigilar acodaduras o mala posición de la cánula.
Disminuir las resistencias vasculares sistémicas, si están elevadas, mejorando la sedación y/ o disminuyendo drogas vasoactivas si se puede.
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Seguridad del Paciente- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Gobierno de España, Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Proyecto Bacteriemia Zero.
Gobierno de España- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias, Sociedad Española de Medicina Intensiva, Cuidados Críticos y Unidades Coronarias. Modulo formación Neumonía Zero.
¿Sabías que el dolor de los neonatos ya se puede medir? ¿Quieres saber cómo?
En la entrada de hoy tengo el enorme placer de escribir sobre un compañero y amigo que va a revolucionar la atención a los neonatos y, con total seguridad, de muchísimos más pacientes.
Josep Oriol Casanovas (@jorcamar)es un enfermero con el que tuve el placer de coincidir en el Máster de Atención Integral al enfermo Crítico y Emergencias (Universitat de Barcelona). Recientemente defendió su Tesis Doctoral en la que dio a conocer APANICU 1.0. que va a suponer un gran avance en los cuidados de los pacientes neonatales. Pero lo mejor será que nos lo cuente él mismo.
Desde aquí agradecerle que se haya prestado a presentarnos esta herramienta que, esperemos, podamos ver en un futuro cercano en todas las unidades de neonatos.
