La inteligencia artificial (IA) está revolucionando el mundo de la salud, y la enfermería no es una excepción. La capacidad de procesar grandes cantidades de datos y aprender de ellos, hace que la IA pueda ayudar a los profesionales de enfermería a mejorar el cuidado y el bienestar de los pacientes. En este artículo, exploraremos los usos de la IA en enfermería y cómo está cambiando el panorama del cuidado de la salud.
Diagnóstico y tratamiento
La IA puede ayudar a las enfermeras en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades. Los algoritmos de IA pueden procesar grandes cantidades de datos de pacientes y ayudar a las enfermeras a identificar patrones y tendencias. Esto puede ayudar a hacer diagnósticos más precisos y a planificar cuidados más efectivos.
Monitorización de pacientes
La monitorización de pacientes es un aspecto clave de la atención médica y de enfermería. La IA puede ayudar en la monitorización de pacientes al procesar datos en tiempo real y alertar a las enfermeras sobre posibles problemas. Por ejemplo, los sensores que utilizan la IA pueden detectar signos vitales y alertar a las enfermeras si los niveles de oxígeno en sangre están bajos o si la frecuencia cardíaca es demasiado alta o baja.
Planificación de la atención y prevención de enfermedades
La IA puede ayudar a las enfermeras a planificar y administrar cuidados de enfermería. Al analizar grandes cantidades de datos, la IA puede identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de desarrollar ciertas enfermedades y permitir que las enfermeras tomen medidas preventivas tempranas. También puede ayudar a las enfermeras a planificar el cuidado individualizado de los pacientes, basado en sus necesidades y características específicas.
Conclusión
La IA tiene el potencial de transformar la atención médica y de enfermería. Puede ayudar a las enfermeras a hacer diagnósticos más precisos, a planificar tratamientos más efectivos y a monitorizar a los pacientes de forma más eficiente. También puede ayudar en la planificación de la atención y la prevención de enfermedades. Sin embargo, es importante recordar que la IA no puede reemplazar la atención personalizada y la relación cercana entre enfermeras y pacientes. Las enfermeras deben utilizar la IA como una herramienta para mejorar la atención sanitaria y no como un sustituto de la atención humana.
Conclusión bis…
Si eres lector/a asidua de este blog, igual has pensado “jolín Pablo que post más secote que ha escrito con esto de la Inteligencia Artificial y Enfermería”… pues no…pero ahora te lo explico.
Este post no lo he escrito yo si no Chat GPT, esa IA de la que tanto se está hablando últimamente aunque me quedo con su última frase porque nos vamos a tener que poner las pilas en todo este mundo de la IA ya que, como dice Bill Gates, se viene una nueva gran revolución tecnológica.
Se viene un futuro incierto. De momento ya tenemos más expertos en IA que herramientas existen…(cuidado con estos gurús que todo lo saben y que suelen vivir de dar consejos a los demás).
No tardaremos en ver TFG y TFM realizados íntegramente con IA. Papers escritos a base de ChatGPT y herramientas con las que realizar una revisión sistemática en cuestión de minutos. De hecho, se me ha ocurrido pedirle a Chat GPT que escriba una revisión sistemática sobre el cuidado de los PICCS y este ha sido el resultado…
Introducción: Los PICCs (catéteres centrales de inserción periférica) son dispositivos utilizados para administrar medicamentos y líquidos a largo plazo. Sin embargo, el cuidado inadecuado de los PICCs puede llevar a complicaciones graves. El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar la efectividad del cuidado de los PICCs para reducir la incidencia de complicaciones.
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas de PubMed, CINAHL y Cochrane Library para identificar estudios relevantes publicados entre enero de 2010 y diciembre de 2021. Se incluyeron estudios que evaluaron el efecto del cuidado de los PICCs en la incidencia de complicaciones.
Resultados: Se identificaron 10 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios incluyeron un total de 1.632 pacientes con PICCs. La mayoría de los estudios se realizaron en pacientes hospitalizados, aunque algunos también incluyeron pacientes ambulatorios.
La mayoría de los estudios evaluaron intervenciones de cuidado específicas, como la limpieza y el cambio del apósito del sitio de inserción. Algunos estudios también evaluaron la efectividad de la educación del paciente sobre el cuidado de los PICCs. Los resultados indicaron que el cuidado adecuado de los PICCs puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones, como infecciones del torrente sanguíneo, trombosis y extravasación.
Sin embargo, los estudios también señalaron que el cumplimiento del cuidado de los PICCs puede ser un desafío. Los factores que contribuyen a la falta de cumplimiento incluyen la falta de conocimiento y capacitación del personal, la falta de recursos y la falta de tiempo. Además, algunos estudios señalaron que la educación del paciente sobre el cuidado de los PICCs puede no ser suficiente para mejorar los resultados.
Conclusiones: Los resultados de esta revisión sistemática sugieren que el cuidado adecuado de los PICCs puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones. Las intervenciones de cuidado específicas, como la limpieza y el cambio del apósito del sitio de inserción, son efectivas para reducir la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo, trombosis y extravasación. Sin embargo, se necesita más investigación para identificar estrategias efectivas para mejorar el cumplimiento del cuidado de los PICCs y mejorar la educación del paciente sobre el cuidado de los PICCs.
En fin, vamos a ser testigos de una nueva era y vamos a alucinar con todo lo que vamos a poder hacer con todo esto.
De momento, para ir abriendo boca, te dejo esta página web en la que tienes más de 1856 herramientas diferentes de IA para ir familiarizándote con la que se nos viene encima. Todas estas herramientas las puedes encontrar en Futurepedia. Así que ya sabes… a trastear un poco con alguna de estas herramientas y… AL LIOOOOOOO.
Las guías de 2020 de SVA de la AHA recomiendan un Control Selectivo de la Temperatura (Temperature Targeted Management) entre 32°C y 36°C durante al menos 24 horas para todos los ritmos cardíacos, tanto en la Parada Cardíaca extrahospitalaria como en la Parada intra hospitalaria.
Hoy te traigo uno de esos aparatejos que, aunque apareció hace unos 10 años, acabo de descubrir leyendo el artículo “Effect of intra-arrest trans-nasal evaporative cooling in out-of-hospital cardiac arrest: a pooled individual participant data analysis“(1). En este artículo, tras analizar dos ensayos clínicos con 851 participantes, llegan a la conclusión de que el enfriamiento durante la parada se asoció con un aumento significativo de los resultados neurológicos favorables en los pacientes que sufrieron una parada cardíaca fuera del hospital con ritmos iniciales desfibrilables. Pero en este artículo, me ha llamado la atención lo del “enfriamiento intranasal” que no había escuchado en mi vida.
¿Cómo se consigue el enfriamiento con el RhinoChill?
El dispositivo RhinoChill (RCD; BeneChill Inc, San Diego, CA), tiene dos catéteres nasales que rocían una mezcla patentada de perfluorocarbono y oxígeno en la nasofaringe para enfriar la zona. Este procedimiento aprovecha las vías nasales (es decir, los pliegues conchales y los cornetes) que proporcionan una superficie altamente vascularizada grande y difusa que está muy cerca de la circulación cerebral.
El enfriamiento en la nasofaringe ofrece la posibilidad de enfriar el cerebro a través de mecanismos de conducción directa y de mecanismos hematógenos indirectos, enfriando preferentemente el cerebro antes que el cuerpo, lo que puede dar lugar a una neuroprotección más rápida. Además, la colocación del catéter de RCD es mínimamente invasiva, no requiere habilidades especializadas para su inserción o uso, y todo el aparato es pequeño, portátil y funciona con baterías, requiriendo únicamente una bala de oxígeno.(2)
Así funciona el RhinoChill®
Pero ojo, no todo es maravilloso ni color de rosa con este tipo de dispositivos y también se han notificados eventos adversos al utilizarlo como el caso de un hombre de 31 años que sufrió un neumoencéfalo. al principio se sospechó un traumatismo craneoencefálico, pero las imágenes de la parte media de la cabeza revelaron el tubo RhinoChill® del lado izquierdo en el meato nasal superior (Fig. 1a). Desde allí, las burbujas se dirigían a través de la base frontal (placa cribiforme del hueso etmoides), desgarrando obviamente la duramadre y provocando un neumocéfalo (Fig. 1b). Los senos paranasales estaban parcialmente llenos de líquido refrigerante. No se detectaron otras lesiones óseas detectadas. El enfisema concomitante del tejido blando de la parte media de la cara izquierda era detectable. Obviamente, al rociar el refrigerante directamente en el meato superior, la mezcla de aire penetró en el neurocráneo y en el tejido blando de la mejilla siguiendo la vena facial.(3)
Harris S, Bansbach J, Dietrich I, Kalbhenn J, Schmutz A. RhinoChill ® –more than an “ice-cream headache (1)” serious adverse event related to transnasal evaporative cooling. Resuscitation. junio de 2016;103:e5-6.
¿Cómo funciona el RhinoChill?
Te dejo un vídeo (en inglés) sobre el funcionamiento de este dispositivo.
¿Me ayudas compartiendo este post para que más gente lo conozca?¿Lo has utilizado alguna vez? Cuéntame tu experiencia. Muchas gracias
Este post es meramente informativo y no existe ningún tipo de colaboración con ninguna empresa que pueda aparecer en él.
Bibliografía
1. Taccone FS, Hollenberg J, Forsberg S, Truhlar A, Jonsson M, Annoni F, et al. Effect of intra-arrest trans-nasal evaporative cooling in out-of-hospital cardiac arrest: a pooled individual participant data analysis. Critical Care. 8 de junio de 2021;25(1):198.
2. Abou-Chebl A, Sung G, Barbut D, Torbey M. Local Brain Temperature Reduction Through Intranasal Cooling With the RhinoChill Device. Stroke. 1 de agosto de 2011;42(8):2164-9.
3. Harris S, Bansbach J, Dietrich I, Kalbhenn J, Schmutz A. RhinoChill ® –more than an “ice-cream headache (1)” serious adverse event related to transnasal evaporative cooling. Resuscitation. junio de 2016;103:e5-6.
Hoy te traigo una App de esas que descubres un día por casualidad navegando por Twitter (que me disculpe el/la usuario que me la enseñó pero tengo memoria de “Dori”) y que me parece que es pura ambrosías.
¿Confirmamos que los muñecos y monitores de simulación valen una pasta? confirmamos. Pero con esta app sólo te hará falta unos 11 Euros (para la versión premium ya que existe una versión gratuita) y la Nancy de cuando tu hermana era pequeña.
Según afirman los creadores de esta App:
Simpl – un monitor de paciente simulado en el que se puede practicar el entrenamiento de simulación médica en cualquier lugar.
Esta aplicación le permite simular los signos vitales de un paciente en su tableta o teléfono sin necesidad de utilizar costosos maniquíes.
Conecte dos o más dispositivos para ejecutar un escenario de simulación. Utilice un dispositivo para controlar los signos vitales y el otro dispositivo como monitor.
Gran herramienta de aprendizaje para su uso en escenarios de reanimación y cursos como el de Soporte Vital Avanzado (SVA) y el de Trauma y Soporte Vital Avanzado (ATLS).
No es necesario estar en la misma red Wi-Fi, los dispositivos pueden conectarse juntos siempre que ambos estén conectados a Internet. Cada escenario simulado que se crea genera un código de dispositivo único para que pueda conectar varios dispositivos para unirse a la simulación.
Características
-Elija entre 15 ritmos de ECG diferentes
-Monitor de saturación de oxígeno ajustable
-Monitor de presión arterial ajustable
-Capnografía y frecuencia respiratoria ajustables
Elija entre los siguientes ritmos de ECG:
-Fibrilación auricular
-Flutter auricular – 3:1 y 4:1
-Taquicardia supraventricular
-Bloqueo cardíaco – 1er grado, 2do grado Mobitz I, 2do grado Mobitz II, 3er grado
-Fibrilación ventricular
-Taquicardia ventricular
-Torsades de Pointes
-Elevación del ST
-Depresión del ST
-Asistolia
¿Cómo funciona esta App?
Tan solo tienes que descargarte la app en el teléfono móvil y una tablet (o en dos teléfonos diferentes). Al iniciar la App te aparecerá esta pantalla:
Pulsando sobre “Start simulation” tu teléfono se convertirá en el mando con el que controlarás los cambios que aparecerán en el ECG (ritmo del ECG, TA, saturación, etc…). Al empezar, nos aparecerá un código que es el que deberemos introducir cuando iniciemos la App en la tablet (que será el monitor)
Accediendo desde la tablet (u otro teléfono), si pulsamos join simulation, la tablet se convertirá en el monitor de la cabecera del paciente en el que aparecerán los cambios. Nos pedirá el código del otro terminal para poder sincronizarlos.
¿Tengo que rascarme el bolsillo?
No. Hay una versión gratuita que te permite realizar hasta 10 cambios en los parámetros del monitor. Si quieres poder acceder a la opción de poder desfibrilar, tendencias de los signos vitales y cambios ilimitados tendrás que acceder a la versión premium que vale….11 Euros (el precio de un Gin tonic de esos que parecen una ensalada).
¿Dónde me descargo esta joya?
Pues esta App esta disponible tanto para Android como para iOs. Para acceder al área de descarga sólo tienes que hacer click en el logotipo correspondiente:
Disclaimer: Esta entrada no es ningún tipo de colaboración ni publicidad. Tan solo comparto un App que creo puede ser de gran ayuda a l ahora de realizar docencia en el campo de la enfermería y de la ciencias de la salud en general
Ya llevamos casi un año de pandemia y los profesionales sanitarios estamos exhaustos… Si alguna vez has corrido un maratón, habrás observado como los últimos 10 kms se convierten en un a marabunta de gente con calambres, caminando, vomitando en las aceras o haciendo estiramientos para poder llegar a la meta, tan cerca y a la vez tan lejos, de esos malditos 42 kilómetros. Pues así nos encontramos los profesionales sanitarios a estas alturas. A lo largo de este post te traigo 5 consejos a la hora de afrontar, lo mejor posible, estos últimos kilómetros de pandemia.
Vaya por delante que ni soy psicólogo ni pretendo serlo. En este post solo comparto 5 consejos que me he aplicado a mi mismo y que, la verdad sea dicha, me están funcionando bastante bien.
1. Céntrate en tu trabajo
Hay cosas que no dependen de ti y no vas a poder cambiar. Ésta es una verdad universal que, si te soy sincero, me costó aceptar.
¿Que la incidencia acumulada llega a 1000 casos por 100.000 habitantes? No depende de ti.
¿Que un grupo de inconscientes han hecho una rave sin mascarillas y se han contagiado todos? No depende de ti .
¿Que hay grupos en Facebook que dicen que todo esto es una patraña inventada por Bill Gates? Efectivamente…no depende de ti.
¿Sabes qué es lo único que depende de ti? TUS PACIENTES. La gente a tu cargo, las personas que tienes que vacunar, los alumnos que debes tutorizar o la investigación que llevas entre manos y que puede ayudar a poner fin a toda esta situación.
Trata de dedicar todo tu esfuerzo en aquello que si que depende de ti, porque enzarzarte en redes sociales con gente que no cree en las vacunas , te va a agotar y no vas a conseguir nada. Una cosa es tratar de solventar dudas acerca de la vacunación o del maldito coronavirus (lo más normal del mundo es que nos surja alguna cuestión al respecto) y otra muy diferente es tratar de convencer a alguien que cree que la tierra es plana de que las UCIs están llenas hasta la bandera de pacientes COVID-19.
Intenta dar cada día lo mejor de ti en el hospital, universidad, centro de salud o despacho. Estamos en los últimos kilómetros, solo queda un último empujón y toca apretar el culo y animar a es@s compañer@s que están destrozad@s.
Estamos exhaustos pero queda un último empujón. VAMOSSSSSS!!!
2. Desconecta al salir
Demasiado estrés y coronavirus tenemos en nuestro trabajo como para que al llegar a casa nos bombardeen en las noticias de la televisión, en redes sociales (RRSS) o en el grupo de whatsapp de las mamás del colegio. Intenta aislarte lo máximo posible de noticias relacionadas con la COVID-19.
¿De verdad crees que te sirve de algo saber que en Castilla León el toque de queda empieza a las 20:00 si vives en Valencia, o que la incidencia acumulada en Extremadura supera los mil casos si eres de Zaragoza? Lo único que hacen este tipo de noticias es generarte mas ansiedad de la que ya traes acumulada después de todo un turno enfundad@ con el EPI trabajando a destajo.
Las RRSS son otra cosa de la que deberíamos alejarnos un poco durante este tiempo. Que sí, que tenemos que estar ahí para aportar información veraz y avalada por evidencia científica, pero no para perder la tarde compartiendo noticias que solo hacen que aumente nuestra crispación o discutiendo con personas que dicen que la vacunas cambiarán nuestro ADN.
Con esto no esto diciendo que cierres tus cuentas de RRSS sino que cambies la forma de hacerlo (que por cierto, esto lo trataré en algún post en un futuro ). Una buena forma de hacerlo es desinstalar las Apps de RRSS del teléfono móvil y acceder a ellas a través del ordenador en un horario que previamente hayas establecido (ningún tuit es tan urgente como para que no pueda esperar a la noche). Otra cosa que puedes hacer es tratar de no compartir noticias que puedan aumentar la crispación de la gente o no entrar en discusiones fútiles.
Intenta desconectar sobre la COVID-19 al salir del trabajo.
3. Mantén una red de apoyo potente
La gente, cuando pasamos situaciones de mucho estrés, necesitamos desahogarnos, tener una válvula de escape. Hasta hace bien poco, quedábamos con los amigos para tomar unas cañas o nos íbamos de viaje. Es importante que los profesionales sanitarios dispongamos de una red de apoyo a la que podamos acudir para desahogarnos y soltar parte de ese lastre que vamos acumulando en nuestras espaldas. El problema es que ahora, tratamos de hacerlo en RRSS. Soltamos nuestra soflama y nos sentamos a ver cuántos “likes” hemos recolectado, pero no funciona así.
Se ha demostrado que las personas somos seres sociales que necesitamos estar con otras personas. Creemos que las RRSS suplen este contacto, pero no. Ya hay gente joven que está teniendo problemas a la hora de relacionarse con personas de su alrededor porque la mayoría del tiempo lo hacen a través de sus dispositivos móviles.
Cuando mantenemos una conversación, cara a cara, con otra persona, nuestro cerebro recibe un flujo de información brutal casi sin darnos cuenta. La entonación del mensaje, el lenguaje no verbal, la mirada… Todo esto se pierde cuando la conversación de mantiene a través un mensaje en la pantalla del móvil, un “like” o un mensaje privado de Instagram. Hemos cambiado las relaciones con nuestros seres queridos por “mini-mensajes” con multitud de desconocidos en RRSS. Cuantas veces me habrá pasado el ir a ver a mi familia y mientras mi madre se dirigía a mí, yo estaba contestando un mensaje de Instagram de alguien que no sabía quién era (y no te puedes hacer una idea de lo que me arrepiento ahora).
Estarás conmigo que justo ahora no toca hacer reuniones con amigos o ir a visitar a toda la familia, pero puedes coger el teléfono y llamar a tu madre o a ese colega al que le cuentas todo (no, no vale escribirle un whatsapp o mandarle un audio) o hacer una quedada con varios amigos y hacer una videollamda grupal. Nosotros ya casi hemos instaurado “la ciber-birra” de los sábados por la tarde.
No pretendo que te desinstales las Apps de RRSS de la noche a la mañana, pero sólo con que te plantees el uso que haces de ellas en esta situación, me doy más que por satisfecho.
Todos necesitamos una red en la que apoyarnos.
4. Intenta cultivar un ocio activo
Mantente activa/o, practica algún tipo de hobbie más allá del de perder el día frotando el dedo en la pantalla de tu teléfono móvil. Actividades como la lectura, tocar un instrumento, dibujar, pintar o, simplemente salir a dar un paseo harán que te sientas mejor y que te descargues de ese estrés acumulado.
Es importante tener tiempo para nuestro ocio. En este mundo hiperconectado parece que nos hemos olvidado de pasar tiempo con nosotros mismo. Es importante bajar el acelerado ritmo de vida y dedicarnos a aquellas cosas que nos apasionan más allá de nuestra profesión. Que nuestra vida no sea un COVID-19 24/7 (las 24 horas del día, los 7 días de la semana).
A mí, por ejemplo, me apasiona el deporte y últimamente estoy retomando el hábito de salir a correr. Es un momento única y exclusivamente para mí. sin teléfono móvil, sin música en los airpods. Sólo el pulsómetro, los huaraches y yo… Otra afición que práctico es la de hacer pan. Me relaja el estar pendiente de la masa, la fermentación, el formado… y ahora que pasamos tanto tiempo en casa es ideal. Hago pan y corro para quemar esas caloría, el combo perfecto.
Es importante que encuentres aquella afición que tanto te gustaba y que dejaste apartada “por falta de tiempo”.
He encontrado en el deporte y la panadería mi válvula de escape. ¿Cuál es la tuya?
5. Descansa lo mejor que puedas
Una de las cuestiones que se repetía en la mayoría de profesionales sanitarios con los que hablaba en la primera ola fue el insomnio. Después de un turno catastrófico, llegabas a casa y tan solo podías dormir 3 o 4 horas mal dormidas.
Es importante descansar lo mejor posible para poder afrontar los exigentes turnos de trabajo con la mejor energía posible. En caso de tener insomnio, te aconsejo que consultes con algún profesional (psicólogo, médico, etc.) y que te de las pautas adecuadas o tratamiento si es necesario.
A parte de consultar con profesionales, puedes practicar sesiones de Minfulness (vamos, la meditación de toda la vida pero con nombre molón). Existen multitud de Apps en el mercado para ello. Yo, personalmente, utilizo una que se llama “Petit Bambou” y la verdad es que me va uy bien para hacer frente a esos momentos en los que parece que te falta el aire y te duele el pecho (vamos, cuando la ansiedad se te apodera).
Últimamente, las unidades de Cuidados Intensivos (UCI) están de actualidad debido a la pandemia de COVID19. Tanto si has trabajado en una de llas como si no lo has hecho, seguro que has oído hablar de los pacientes en “decúbito prono”. ¿Por qué se está pronando a estos pacientes? ¿Qué beneficios/riesgos puede conllevar esta técnica? Vamos a verlo…
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Antes de hablar del decúbito prono, hablemos un poco del SDRA. Este síndrome se definió por primera vez en 1967 con un informe basado en casos que describía la presentación clínica en adultos y niños gravemente enfermos de hipoxemia aguda, edema pulmonar no cardiogénico, reducción de la distensibilidad pulmonar (aumento de la rigidez pulmonar), aumento del trabajo respiratorio y necesidad de ventilación con presión positiva en asociación con varios trastornos clínicos como traumatismos, neumonía, sepsis y aspiración. En 1992, una conferencia de consenso America-Europa estableció los criterios diagnósticos específicos para el síndrome; estos criterios se actualizaron en 2012 en la denominada definición de Berlín del SDRA en adultos.
Dependiendo del nivel de oxigenación, se pueden añadir descriptores “leve”, “moderado” y “grave” al diagnóstico del SDRA. El diagnóstico del SDRA depende únicamente de criterios clínicos porque no es práctico obtener mediciones directas de la lesión pulmonar mediante muestras patológicas de tejido pulmonar en la mayoría de los pacientes.(1)
Definición de Berlín
En la definición de Berlín de 2012 se acordó que se puede considerar SDRA si ocurre un fallo respiratorio dentro de la semana de un suceso conocido o nuevo y/o empeoramiento de los síntomas respiratorios.
Origen: Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por la función cardíaca o por la sobrecarga de volumen (necesitan un criterio objetivo como la ecocardiografía para excluir el edema hidrostático si no existe ningún factor de riesgo)
Imágenes: opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en el TAC no explicadas completamente por la efusión, colapso o nódulos
Oxigenación: inicio agudo de hipoxemia definida como PaO2/FiO2 <300mmHg con una PEEP de al menos 5cmH2O
PaO2/FiO2 de 201-300mmHg es un ARDS leve
PaO2/FiO2 de 101-200mmHg es un ARDS moderado
PaO2/FiO2 ≤100mmHg es un severo SDRA
Imagen de un alveolo normal y un alveolo afectado en el SDRA
En 2016, se propuso una modificación a la definición de Berlín con la finalidad de facilitar el diagnóstico a pacientes que no estaban sometidos a ventilación mecánica o en los que no se disponía de avanzados métodos de diagnóstico. Esta modificación se llamó la modificación Kigali.
Modificación Kigali
El inicio y el origen se mantienen igual que en la definición de Berlín.
Imágenes: Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la ecografía que no se pueden explicar explicado por otra causa.
Oxigenación: SpO2/FiO2 <315; en pacientes sin PEEP.
Bien, pues ahora que ya sabemos un poco más acerca del SDRA, no hace falta decir que los casos graves de COVID-19, los pacientes desarrollan este síndrome.
El SDRA de COVID-19 parece tener peores resultados que el SDRA por otras causas. La mortalidad en la UCI y en el hospital por SDRA típico es del 35,3% (IC del 95%, 33,3-37,2%) y del 40,0% (IC del 95%, 38,1-42,1%), respectivamente. En el caso del SDRA de COVID-19, la mortalidad osciló entre el 26% y el 61,5% si existió ingreso en una UCI, y en los pacientes que recibieron ventilación mecánica, la mortalidad puede oscilar entre el 65,7% y el 94%.
Entre los factores de riesgo de los malos resultados figuran la edad avanzada; la presencia de comorbilidades como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus; la disminución del recuento de linfocitos; las lesiones renales y el aumento de los niveles de dímeros D. La muerte por SDRA de COVID-19 se debe a la insuficiencia respiratoria (53%), la insuficiencia respiratoria combinada con la insuficiencia cardíaca (33%), el daño miocárdico y la insuficiencia circulatoria (7%), o la muerte por causa desconocida. (2)
Existen muchas similitudes en la Rx de un SDRA y un edema pulmonar por fallo cardíaco. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. diciembre de 2019;5(1):18
El decúbito prono en el SDRA.
Durante las dos últimas décadas, los ensayos controlados aleatorios han demostrado sistemáticamente que la oxigenación puede mejorar significativamente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) cuando se les ventila en decúbito prono. Los primeros ensayos de ventilación en posición prona no demostraron ningún impacto en la mortalidad, aunque estos ensayos se llevaron a cabo en una época anterior a la ventilación protectora de los pulmones (bajos volúmenes tidales), a menudo tenían pacientes pronados durante períodos cortos e incluían a pacientes con SDRA leve. A medida que el diseño de los ensayos evolucionó para incluir las prácticas de ventilación moderna junto con los pacientes con SDRA más grave, surgieron pruebas de que la aplicación temprana del decúbito prono prolongado puede reducir significativamente la mortalidad en comparación con la ventilación supina convencional.(3)
Esta postura se ha visto respaldada por un reciente metaanálisis que concluye que la ventilación mecánica en decúbito prono reduce significativamente la mortalidad en pacientes con SDRA moderado a grave cuando se utiliza de forma temprana y durante más de 16 horas al día en pacientes que reciben ventilación protectora del pulmón. Además, una revisión sistemática Cochrane publicada en 2015 recomienda que el decúbito prono durante 16 o más horas al día se considere activamente en los pacientes con hipoxemia grave dentro de las 48 horas de la ventilación mecánica.(4)
Efectos fisiológico del decúbito prono.(5)
Efectos en la ventilación
Debemos tener en cuenta que al ventilar a un paciente con presión positiva en decúbito supino, el aire no se va a distribuir de forma homogénea en los pulmones, sino que se va a distribuir en aquellos lugares en los que encuentre menos resistencia para hacerlo. esto va a dar lugar a zonas con mayor ventilación y otras con alveolos prácticamente colapsados. Al pronar al paciente existe una redistribución de la ventilación pulmonar. Éste es el principal mecanismo que explica los efectos beneficiosos del decúbito prono en la oxigenación. Veamos los diferentes factores que contribuyen a todo ello.
Disminución del gradiente gravitacional de presión pleural.
Tanto en los pacientes sanos como en los ventilados en decúbito supino, existe un gradiente gravitacional que aumenta en el SDRA. Este gradiente va a producir un colapso de los alveolos en las zonas dorsales. En decúbito prono, se va a disminuir este gradiente con lo que vamos a conseguir una mayor ventilación de estas áreas dorsales.
Kallet RH. A Comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respiratory Care. 1 de noviembre de 2015;60(11):1660.
Cambios en la motilidad del diafragma.
En los pacientes ventilados en decúbito supino bajo los efectos de relajantes musculares, el diafragma sufre un desplazamiento cefálico, con lo que existe un menor desplazamiento en la inspiración de las zonas dependientes del diafragma (zonas dorsales) con lo que va a ser más probable que aparezcan atelectasias en estas zonas. En DP la excursión diafragmática se produce principalmente en las regiones más dorsales, favoreciendo la ventilación de estas zonas y contribuyendo a mejorar las relaciones ventilación /perfusión (V/Q).
Efecto del peso del corazón.
En los pacientes en decúbito supino, el peso del corazón descansa sobre el pulmón, mientras que en decúbito prono lo hace sobre el esternón. Por si esto fuera poco, los pacientes con SDRA presentan un peso y un tamaño cardíaco superior debido al aumento del edema de las paredes cardíacas, a una dilatación del ventrículo derecho por la hipertensión pulmonar y/o al estado hiperdinámico.
Paciente con SDRA en supino (corazón sobre el pulmón) y en prono (corazón descansa sobre el esternón). Kallet RH. A Comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respiratory Care. 1 de noviembre de 2015;60(11):1660.
Efecto en el drenaje de secreciones respiratorias.
Se ha descrito un aumento del drenaje de las secreciones respiratorias por gravedad en posición de decúbito prono. sin embargo hay estudios que demuestran que no hay correlación entre la cantidad de secreciones aspiradas en decúbito prono y la mejoría de la oxigenación en pacientes con poca o moderada cantidad de secreciones.
Efectos en la perfusión pulmonar.
Las zonas dorsales de ambos pulmones están mejor perfundidas tanto en decúbito supino como en decúbito prono. Por lo tanto, es lógico pensar que si al pronar al paciente se ventilan mejor las zonas dorsales (mejor perfundidas) va a existir una mejoría en la oxigenación del paciente.
Efectos en la mecánica respiratoria.
En conectados a ventilación mecánica en decúbito prono, parece ser que existe un aumento de reclutamiento alveolar debido a la PEEP mayor que el que ocurre en decúbito supino.
Indicaciones y contraindicaciones del decúbito prono en pacientes con ventilación mecánica.
Indicaciones.
SDRA moderado a severo con una relación PaO2:FiO2 < 150 mmHg y FiO2 ≥ 0.6
Al inicio de la aparición de la enfermedad (preferiblemente < 48 horas) después de 12 a 24 horas de tratamiento con ventilación mecánica.
Los mejores resultados se logran usando volúmenes tidales de 6ml/kg de peso corporal ideal y considerando el uso de relajantes neuromusculares si hay evidencia de asincronía del ventilador.
Contraindicaciones.
Absolutas
Inestabilidad espinal.
Tórax abierto después de una cirugía cardíaca o traumatológica.
<24horas desde una cirugía cardíaca.
Canulación para ECMO.
Relativas
Graves fracturas faciales.
Traumatismo múltiple.
Lesiones en la cabeza, aumento de la presión intracraneal.
Convulsiones frecuentes.
Aumento de la presión intraocular.
Traqueostomía reciente (<24h).
Inestabilidad hemodinámica a pesar de drogas vasoactivas y líquidos.
Historia de intolerancia al decúbito prono.
Obesidad mórbida.
Embarazo en el 2º-3º trimestre.
Realización de la técnica.
Aquí podría escribir un parrafazo sobre como se debe realizar esta técnica, pero como suelen decir, una imagen vale más que mil palabras, así que te dejo este vídeo donde podrás ver a la perfección la ejecución de dicha maniobra.
Esta maniobra debe ser realizada por al menos 5 profesionales y como habrás podido observar no está exenta de riesgo. Es muy fácil que un catéter se arranque, que se extube accidentalmente el paciente, etc.
Para evitar problemas es importante ensayar bien esta maniobra y estar preparados ante los posible eventos adversos que puedan aparecer. Nos puede ser de gran ayuda el disponer de un check-list a la hora de saber los pasos a seguir por cada uno de los profesionales que se van a ver involucrados.
Una vez que el paciente está en decúbito prono, es importante tener en cuenta las zonas de apoyo para evitar posibles lesiones por presión e ir rotando la cabeza y los brazos (posición de nadador) para evitar edemas faciales. También es recomendable el proteger los ojos para evitar abrasiones corneales.
Bibliografía
1. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. diciembre de 2019;5(1):18.
2. Gibson PG, Qin L, Puah SH. COVID-19 acute respiratory distress syndrome (ARDS): clinical features and differences from typical pre-COVID-19 ARDS. Med J Aust. 2020/06/22 ed. julio de 2020;213(2):54-56.e1.
